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10.20日 2019北京医学会麻醉分会解放军系统疑难病例讨论会议通知
2019-09-26    来源:北京医学会 浏览量:582

2019年北京医学会麻醉分会解放军系统

病例讨论学术会议通知

 

2019年北京医学会麻醉学分会第八次继续教育活动定于1020日上午9:00--12:00在北京医学会二层礼堂举行。届时将举行病例讨论会,本次讨论病例由解放军系统医院提供,欢迎各位参加。

会议信息

  病例一:“渐冻人”行右腹股沟疝修补术+气管切开术一例 

  病例二:胃癌术后多次心跳骤停一例

  病例三:非计划二次手术行左肺上叶切除术一例

  病例四:腹膜后肿瘤病人术后心功能不全的麻醉处理

主办单位:

  北京医学会麻醉学分会

会议主持:

  中国人民解放军总医院第六医学中心  李军主任

  中国人民解放军中医院第一医学中心  刘艳红副主任

  火箭军总医院  李永旺主任

  空军总医院特色医学中心  杨改生副主任

会议召集人:

  中国人民解放军总医院第四医学中心  郝建华主任

会议时间:

  201910209-12

会议地点:北京医学会二层礼堂

会议地址:东单三条甲七号

继教信息:本学术活动授予市级I类学分1分(未在北京医学会进行继续教育学分注册的卡无效)。

 

病例摘要

  病例一

  病例名称:

  “渐冻人”行右腹股沟疝修补术+气管切开术一例 

  病例主述:

  解放军总医院第六医学中心麻醉科  陈宇

一般情况:

患者男性,63岁,65kgBMI 21.9。主因“右腹股沟可复性包块2年,加重1天”入院。

现病史:

患者2年前发现右侧腹股沟疝区发现一质地较软包块,大小如核桃,伴局部坠胀感,用手按压或平卧包块可消失,站立时出现。自用疝气带,无特殊不适。患者1天前突感肿物变大伴疼痛,来我院就诊,急诊以“右腹股沟疝伴嵌顿”收入院。

既往史:

有肌萎缩侧索硬化症病史3年余,呈渐进式进展。既往有高血压病史10余年,最高180/100mmHg,规律用药,控制可;否认药物和食物过敏史或特殊药物应用史,否认家庭遗传疾病史。二周前因痰液增多入我院呼吸内科治疗,诊断为右侧社区获得性肺炎,因治疗后好转。

入院查体:

BP 120/75mmHgHR 66 bpmRR 18/分,体温36.9oC。术前神志清醒,卧床,四肢肌力差,肌肉萎缩,目前无创呼吸机支持呼吸。患者不能说话,双侧瞳孔等大,对光反射明显。气道评估:Mallampati分级2级。患者无创呼吸机使用时患者头必须呈左侧倾斜45度或者半坐位方通畅。

专科查体:

右腹股沟区可见大小3cm×3cm大小包块,不坠入阴囊,触之柔软,伴压痛,表面无红肿,压之可回纳,可扪及扩大外环,咳嗽时有冲击感。包块区可闻及肠鸣音,左侧腹股沟区未见异常。

辅助检查:

胸片:

右下肺纹理增重

心电图大致正常。

心脏彩超提示主动脉瓣、二尖瓣轻度关闭不全,左房稍大,左室舒张功能轻度减低。

腹股沟超声示:

双侧睾丸、附睾未见明显异常。右侧腹股沟疝,内容物为肠管组织,左侧腹股沟未见异常。

血常规、生化、凝血、血气大致正常。

临床诊断:

右腹股沟疝伴嵌顿

肌萎缩侧索硬化症

高血压病3级(极高危)

手术前处理:

组织普外科、麻醉科、神经内科、呼吸内科、耳鼻喉科等多学科会诊讨论决定治疗方案,向患者及家属充分交代风险,签署知情同意书。

麻醉管理:

患者2019-07-04于全麻+神经阻滞麻醉下行右腹股沟疝修补术+气管切开术。

8:10 患者坐轮椅入室,呈被动体位,无创呼吸机持续辅助呼吸,过床后生命体征:心率 98bpm,血压 168/74mmHgSpO2 96%。患者躺平后,尝试患者摆头正中位,微后仰体位,患者无创呼吸机开始报警潮气量不足,经放置口咽通气道后仍无改善,恢复头左倾45度后改善。决定行慢诱导全麻气管插管。

8:30 环甲膜穿刺成功后,气管内注射丁卡因40mg,经充分预充氧吸痰后,分次缓慢注入丙泊酚1.5mg/kg,待患者意识消失后经可视喉镜直视下气管插管,患者无明显呛咳反应。

气管插管成功后患者全麻后使用SIMV模式持续机械通气,仅使用丙泊酚TCI 3ug/ml维持麻醉深度,根据麻醉深度监测(BIS值、血压、心率等)调整药物,

845 开始行超声引导下IINB+TAP,患者取仰卧位,穿刺部位消毒3次,铺巾。

1IINB阻滞:

超声探头涂抹耦合剂并用无菌手套包裹,置于右侧髂嵴和肋缘间,髂前上棘内侧约2.5cm、脐与髂前上棘之间的连线方向上,可辨认出三个肌层。可轻轻移动探头寻找神经,另外,采用彩色多普勒模式用来显示深部旋髂深动脉。使用平面内法进针,通过皮下组织、腹外斜肌、腹内斜肌向髂腹股沟神经、髂腹下神经进针,当针进入肌肉层之间可能有突破感。缓慢回抽无血,注射1~2ml局麻药确定针尖位置,当到达局麻药在肌肉间隙扩散时,退针或者进针1~2mm后,注入0.33%罗哌卡因15ml,可见肌肉推开,呈梭形低回声区。

2TAP阻滞

将超声探头平行于腹股沟韧带放置,识别腹横筋膜平面,采用平面内技术进针,穿过皮下组织、腹外斜肌、腹内斜肌。当腹内斜肌和腹横肌之间回抽无血后,缓慢注射1~2ml局麻药以确认针尖位置。确认位置后,注入0.33%罗哌卡因15ml

9:10 分开始行腹股沟疝修补手术,患者生命体征平稳,未出现牵拉反射等。

9:40 疝修补术毕,开始行气管切开术,术者在切皮前加以局部麻醉,整个过程顺利,患者未出现呛咳等反应,气管切开后拔除气管导管,接气管切开导管继续呼吸机支持,术中全程患者生命体征平稳。

10:15 整台手术结束,停止丙泊酚泵入。

10:18 患者清醒,呼之可睁眼,继续呼吸机辅助呼吸。

10:25 在转运呼吸机下送ICU继续观察。

术中入量1000ml,尿量400ml,出血30ml

术后转归:

患者在ICU内病情平稳,无特殊处理,未诉明显疼痛。术后第2天从ICU转入普通病房,术后使用家用式呼吸机继续支持呼吸。术后5天出院。

讨论:

1.该患者的麻醉方式与手术方式的决择。

2. 肌萎缩侧索硬化症患者的麻醉注意事项。

 

病例二

病例名称:

胃癌术后多次心跳骤停一例

病例主述:

火箭军特色医学中心  吴海龙

一般情况:

患者女,67岁,身高165㎝,体重65㎏,主因“胃癌术后1月,腹痛、发热1天”于627日急诊入院。保守治疗1周后,腹腔出血加重,拟急诊全麻下行腹腔止血术。

既往病史:

胃癌术后1月。

术前化验检查:

WBC 6.84109/LRBC 2.321012/LHb 72g/LPT 14.0secAPTT 30.9secD-二聚体 4.70mg/L,肌酐32.11umol/L,血糖 8.09mmol/L,血钾3.35mmol/L,血钠 133.4mmol/L

ECG:快速房颤。

麻醉管理:

患者入室后,行桡动脉穿刺,右锁骨下静脉穿刺,常规监测ECGABPSpO2CVP、体温等,监测血压110/45mmHg,心率80/分,SpO298%,中心静脉压5cmH2O。全麻诱导给予咪唑安定2mg,舒芬太尼25ug,顺式阿曲库铵20mg,丙泊酚50mg后行气管插管。查血气:Ca2+ 1.16mmol/LHCO3- 22.9mmol/LK+ 3.1mmol/LNa+ 136mmol/LPCO2 35.4mmHgpH 7.418PO2 447 mmHgBE -2HctHb未查出。术中持续泵注丙泊酚、瑞芬太尼、右美托咪定、七氟烷进行全麻维持,间断推注顺式阿曲库铵,酌情给予血管活性药。术程顺利,麻醉诱导,维持过程平稳,给予抗休克,纠正电解质及酸碱失衡。共计输注晶体液1850ml,红细胞悬液2800ml,新鲜冰冻血浆1600ml,普通冰冻血浆800ml,白蛋白20g,血小板1U。关腹时查血气:Ca2+ 1.19mmol/LGlu 9.89mmol/LHCO3- 26.5mmol/LK+ 3.5mmol/LNa+ 138mmol/LPCO2 38.1mmHgpH 7.451PO2 279 mmHgBE 3Hb 9.9g/dLHct 29%。2019-07-05 0550出室之前突发心跳骤停,予以胸外按压、强心及电除颤等处理后,复苏成功,携带气管插管返回监护病房。

术后转归:

患者携带气管插管返回监护病房,随后2次出现心跳骤停,予以胸外按压、强心及电除颤等处理后,复苏成功,床旁心电图提示:房颤、房扑,心内科多次会诊后建议纠正低钾血症、酸碱失衡,对症处理,生命体征平稳,改人工鼻吸氧,血氧饱和度稳定后,拔除气管插管;2019-07-06家属表示出院回当地医院继续治疗,告知其出院可能出现的风险及并发症,家属表示理解,肝胆外科同意出院。

术后据肝胆外科医生电话随访,在当地医院住院治疗期间出现过10多次心跳骤停,均复苏成功,建议放置起搏器后,去阜外医院明确心脏骤停原因。在当地治疗一月后患者康复出院。具体治疗情况不详。

讨论:

  1.患者术中心脏骤停的原因?

  2.复苏成功后的目标血压及如何改善各脏器功能?

  3.该病人还应该做哪些更好的干预治疗?

 

病例三

病例名称:

非计划二次手术行左肺上叶切除术一例

 病例主述:

空军特色医学中心  蒋孟洋

一般情况:

患者男性,51岁,75kg,因左肺下叶楔形切除术后上叶不张伴实变,急诊行左开胸探查、肺上叶切除术。

既往史:

既往体健。2008年因“肛瘘”行手术治疗。

辅助检查:

血常规、生化、凝血、血气大致正常。

心电图、心脏超声大致正常。

胸片:

左下肺叶楔形切除术后,左下肺渗出,左侧少量胸腔积液,左侧胸壁皮下软组织积气。

胸部CT

左下肺叶楔形切除术后,左肺上叶肺不张

气管镜:

左肺上叶支气管外压性狭窄,近乎闭塞

麻醉方法:

全身麻醉,双腔气管插管(右),颈内静脉穿刺置管,桡动脉穿刺置管,监测口咽部体温。

术中麻醉管理:

2019-1-25

2000入室,血压120/67mmHg,心率87/分,脉搏氧饱和度99%。开放静脉通路。

麻醉诱导予咪达唑仑5mg,舒芬太尼20ug,依托咪酯20mg,维库溴铵8mg,右双腔气管插管,行有创动静脉穿刺,诱导过程平稳。

2030手术开始,术中静吸复合维持全身麻醉,七氟醚吸入,持续泵注丙泊酚、瑞芬太尼、右美托咪定。

2045右侧单肺通气。术中探查见左肺上叶暗红淤血状,与周围广泛粘连,无法暴露肺门,打开心包,切断左上肺静脉,舌段动脉与上叶支气管分界不清,两者一起顺时针向前扭转约30°,解剖性切除左肺上叶。期间血流动力学波动以血管活性药调整,双腔气管导管分隔良好,且持续于左支气管开口处行负压吸引,防止坏死组织进入健侧肺。患者术中生命体征维持平稳。

0130手术结束。更换为单腔气管导管,患者带气管导管进入ICU

术后转归:

0200ICU病房,呼吸机辅助呼吸。

0840拔出气管导管,患者生命体征平稳。

2019-1-26

手术切口愈合良好,心肺复查无异常,出院。

讨论:

1.肺扭转复位的风险

2.肺扭转术中麻醉管理的注意事项

 

病例四

病例名称:

腹膜后肿瘤病人术后心功能不全的麻醉处理

病例主述:

解放军总医院第一医学中心  公茂伟

一般情况:

患者女性,29岁,身高167cm,体重61kg

主诉:

体检发现腹膜后占位1月余。

现病史:

患者于1月前体检发现下腔静脉占位,无腹痛、腹胀、恶心呕吐、腰酸等不适。于2019428 日至河北大学附属医院就诊,行腹部CT平扫+增强(2019-04-28)示:下腔静脉与右侧膈肌脚间占位,考虑偏良性,神经源性肿瘤?建议MRI平扫+增强;双肾多发囊肿。行MRI平扫+增强(2019-04-29,河北医大附院)示:下腔静脉与右侧膈肌脚间占位,考虑神经源性肿瘤,神经节细胞瘤或神经纤维瘤可能;双肾多发囊肿现为进一步诊断治疗入院。

既往史:

自诉间歇性发热,最高37.4度,20183月协和医院考虑“肺外结核”,予以抗结核治疗,201810月停药。否认高血压、心脏病、哮喘、支气管炎等疾病,自诉对青霉素、头孢类药物过敏。

入院查体:

血压105/69mmHg,心率86/min,双肺呼吸音清,四肢肌力正常。

辅助检查:

血常规、生化、凝血、血气大致正常。

心电图大致正常.

临床诊断:

1.腹膜后肿瘤;

2.双肾多发囊肿。

麻醉管理:

患者19:25入室,接心电监护血压118/83mmHg,心率83/min,面罩吸氧5L/min,观察患者双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。麻醉诱导采用快诱导,予咪唑安定1.5mg、小壶予舒芬太尼15ug、丙泊酚100mg、罗库溴铵40mg,气管插管表面涂抹复方利多卡因乳膏,插管顺利。麻醉诱导过程缓慢平稳,循环无明显波动,血压维持在105-120/50-60mmHg,心率78-89/min。监测鼻咽温36.2℃。超声引导下行右颈内静脉穿刺置管、桡动脉穿刺测压,超声引导下腹横筋膜阻滞(双侧)0.3%罗哌卡因30ml。诱导后麻醉维持瑞芬太尼0.2-0.3ug/kg/min,丙泊酚恒速10-15ml/h,地氟烷4%-6%维持.

20:15 手术开始行机器人辅助腹腔镜手术,手术开始20分钟,游离肿瘤时血压骤升至200/140 mmHg,心率达140/分,紧急处理后,手术继续进行,根据手术刺激强度及患者循环变化情况调整麻醉深度。于20:55:肿瘤顺利切除,21:25:手术结束,21:35:苏醒完全、拔出气管导管。在等待送病人回病房期间,自述呼吸困难,且痰多,泡沫痰,患者面罩吸氧 SPO2 95%逐渐降低,最低降至80%,遂行速尿10mg,适当泵注苯肾,适当加快输液维持血压在90-120/70-80mmHg。艾司洛尔间断推注,心率维持在HR 120140bpm,根据患者症状,考虑心功能不全可能。

23:05再次气管插管行机械通气(PEEP10)治疗。

23:40带管送入ICU继续治疗。

术后转归:

ICU继续行机械通气(PEEP),持续泵注艾司洛尔、去甲肾上腺素术、硝酸异山梨酯等药物治疗,同时请心内科等相关科室会诊治疗后,于第4天拔出气管导管,第7天从ICU转入普通病房,术后第11天出院。

讨论:

1. 腹膜后肿瘤病人术中循环剧烈波动的手术抉择?

2. 此类手术围术期心功能不全的原因分析及治疗策略?