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2019.1.20日 2019年北京医学会麻醉学分会卫健委系统病例讨论会议通知
2019-01-15    来源:北京医学会 浏览量:294

2019年北京医学会麻醉学分会卫健委系统病例讨论会议通知

 

各位麻醉科医师:

2019年北京医学会麻醉学分会第一次继续教育活动定于120日上午9:00-11:30在北京医学会二层礼堂举行。届时将进行病例讨论,本次讨论病例由卫健委系统医院提供,欢迎各位参加。


会议主持:

北京医院  左明章教授

中日友好医院  赵晶教授

 

特邀点评嘉宾:

贾乃光教授

 

会议时间:

20191209:00-11:30

 

会议地点:

北京医学会二层礼堂

北京东单三条甲七号

 

继教信息:

本学术活动授予市级I类学分1分(未在北京医学会进行继续教育学分注册的卡无效)。

 

 

病例摘要


病例一

 

病例摘要:

肝移植麻醉手术一例

 

病例主述:

北京医院  程锐铌

 

一般情况:

患者男性,69岁,因拟行肝移植手术入院。既往于2012年因右肝癌行肝癌切除术,于20147月、20148月、20154月、20185月行肝动脉化疗栓塞术,于201835日行右肝VIVII段切除+右门静脉取栓术。

 

既往史:

有乙肝病史30余年,糖尿病病史6年,肝硬化病史4年。

 

入院查体:

术前心肺功能无明显异常,

腹部CT示“肝VIVII段切除术后,

肝硬化,脾大,

胃底食管静脉曲张”,

HGB130g/L

PLT 87*10^9/L

总胆红质23.4umol/L

直接胆红质9.3umol/L

纤维蛋白原1.77g/L(正常2-4 g/L)

血氨190umol/L(正常<80 umol/L)

 

麻醉管理:

患者于2018-7-20在全身麻醉下行原位肝移植手术。全麻诱导后于右侧颈内静脉置入中心静脉导管及Swan-Ganz导管,过程顺利。935手术开始,1245进入无肝期,吻合肝上下腔静脉时发现Swan-Ganz导管在肝上下腔静脉吻合口附近打折,被阻断钳夹闭。手术过程困难,无肝期持续约2小时,期间发生大量失血、低血压、凝血功能障碍、低体温、代谢性酸中毒,予输血、补液、补充凝血物质、保温、纠正酸中毒及电解质紊乱等治疗。1443开放下腔静脉后将Swan-Ganz导管退出约3cm。新肝期患者仍然血流动力学不稳定,乳酸持续升高至15mmol/L1730发现中心静脉导管脱出,予左侧颈内静脉穿刺,重新置入中心静脉导管。1800外科医生发现新肝逐渐淤血、肿大,持续不缓解,考虑下腔静脉吻合口不通畅,重新阻断并吻合肝上、肝下下腔静脉,之后肝瘀血逐渐好转,患者生命体征较前平稳。手术持续14小时,术中失血量12000ml,尿量2000ml

 

术后转归:

2018-7-22ICU拟拔除Swan-Ganz导管,拔管阻力大,胸片提示导管在下腔静脉处仍有打折。2018-7-23于全身麻醉下行上下腔静脉造影,Swan-Ganz导管拔除术,手术过程顺利,术中生命体征平稳,拔出导管管壁可见破口。之后患者带气管插管返回ICU继续治疗,于术后25天出院。

 

讨论问题:

1.肝移植手术的麻醉要点。

2.肺动脉漂浮导管的常见并发症及预防和处理。

3.肺动脉漂浮导管在体内嵌压的处理方法。

 

 

病例二

 

病例摘要:

创伤性膈疝手术一例

 

病例主述:

中日友好医院  林思芳  刘楠

 

一般情况:

患者男,15岁,因醉酒后车祸伤(撞击身体左侧)于2018919日入院。

 

既往史:

入院醉酒状态,无亲友陪同,无法详细采集病史。

 

入院查体:

T 37℃,BP 90/50mmHg,HR 135bpmRR30/分,左侧胸部运动减弱,呼吸音减弱,叩诊下胸部浊音,未闻及明显干湿啰音。

 

临床诊断:

创伤性膈疝,创伤性血胸,骨盆骨折,股骨骨折,肱骨骨折。

 

辅助检查:

急诊胸片:双肺渗出性改变,纵膈增宽,左侧膈疝,左侧胸腔积液。

急诊头胸腹部CT:左侧膈疝,脾、胃及部分小肠及网膜疝入胸腔,左下肺挫伤,左侧胸腔积液,创伤性湿肺。

血常规:WBC 22.42×1012Hb 70g/L

 

急诊处理:     

多巴胺升压,补液,输血(红细胞2000ml),气管插管,呼吸机辅助通气,胸腔闭式引流术(引流血性液体200ml),股骨骨折清创缝合术,镇静、镇痛、下胃管 ,多科讨论,拟行急诊手术,医务处代签字 。

 

麻醉管理:

11:46带气管插管、咪唑安定泵入室,躁动,呛管,氧饱和度测不出,BP56/30mmHgHR  130-140bpm,瞳孔等大正圆(D2mm)。 迅速予以心电及BIS监测,吸入七氟烷,,推注顺式阿曲库铵10mg+PEEP 8cmH2O, 桡动脉穿刺置管,测血气,单次+泵入去甲肾上腺素,头高位,补钙,大量补液,快速加压输血。

12:3035#双腔气管插管,纤支镜定位。

术中单肺通气气道压力高(peak大于42cmH2O),减少潮气量双肺通气(peak 26-32cmH2O)下完成手术。

术中需泵入大量去甲肾上腺素(0.5-0.7ug/kg/min),血压维持在70-110/50-70mmHg

共输注晶体液5000ml,胶体液1000ml,红细胞悬液2400ml,血浆400ml,尿量2000ml,出血1200ml

 

术中血气:

 

术中探查胸腔可见:

膈肌大面积撕裂,裂口长约25cm,自后外侧向肋弓方向撕裂,腹腔脏器脾、胃及部分小肠及网膜疝入胸腔,左下肺挫伤、明显充血,表面无明显切口,胸腔组织未见活动性出血。

 

术中探查腹腔可见:

脾脏表面多发裂伤,出血明显,与膈肌粘连较重,左肾周血肿。

 

术后转归:

术毕换单腔管安返SICU

术后第一天,神清,查肾功、凝血基本正常,白细胞下降

术后第二天,撤除血管活性药物,生命体征平稳

术后第三天,脱机拔管,X线示骨折线对位良好 。

术后第九天病情稳定,要求出院,回当地医院继续治疗

 

讨论:

1.创伤性膈疝的麻醉处理要点 

2.分析患者氧合差原因

3.分析患者血压低原因

4.多发伤患者手术次序