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8.12日 2018北京医学会麻醉学分会医科院系统病例讨论通知
2018-08-01    来源:北京医学会 浏览量:530

2018北京医学会麻醉学分会医科院系统病例讨论通知

 

各位麻醉科医师:

2018年北京医学会麻醉学分会第六次继续教育活动定于812(周日)上午900-11:30在北京医学会二层礼堂(北京市东单三条甲7号)举行。届时将进行病例讨论,本次讨论病例由医科院系统医院提供,欢迎各位参加。

本学术活动授予市级I类学分1分(未在北京医学会进行继续教育学分注册的卡无效)。

 

1、围术期全身性过敏反应过敏原的筛查系列病例

病例主述:北京协和医院 李旭

2、左心辅助装置植入术的麻醉管理

病例主述:阜外心血管病医院 周程辉

会议主持:

北京协和医院  裴丽坚 教授

阜外心血管病医院  石佳 教授

点评专家:

阜外外心血管病医院  晏馥霞  教授

 

附:病例摘要

北京医学会麻醉学分会

20188月1日         

 

 

病例一、围术期全身性过敏反应过敏原的筛查系列病例

北京协和医院  李旭


病例1

一般情况:

患者,M/55,因舌根部肿物拟20181221日于全麻下行肿物切除术。

既往史:

既往有青霉素过敏史。

麻醉管理:

正常全麻诱导经鼻腔插管后,患者血压维持在100-115/65-75mmHg,心率80/分左右。诱导后10多分钟,西力欣(头孢呋辛)1.5g静脉滴注结束时,患者血氧正常波形突然消失,EtCO230降至25,气道压从22上升至27mmHg,半分钟内测血压下降到56/36mmHg。给予麻黄素15mg静推后血压无变化,考虑出现过敏性休克,间断推注10次肾上腺素100μg/200μg,总量达1.5mg后血压恢复到80/50mmHg,心率130/分,给予琥珀酸氢考200mg,进行桡动脉、颈内静脉穿刺,并持续泵住肾上腺素0.8μg/kg/min和去甲肾上腺素0.05μg/kg/min。血压、心率逐渐平稳90-115/50-60mmHg。其间患者全身出现全身大片风团。外科医生经与家属沟通后,决定暂缓手术,返回ICU

术后过敏原筛查:

患者于2018-3-138周后)进行过敏原皮试。

皮试药物:头孢呋辛、甲硝唑、丙泊酚、罗库溴铵 、芬太尼、咪唑安定。

皮试结果:头孢呋辛(+)。

病例2

一般情况:

患者,M/53,90 kg,术前诊断为胃癌拟于全麻下行腹腔镜胃癌根治术。患者术前一般情况良好,自诉食用羊肉过敏表现为腹泻、皮疹。

既往史:

否认高血压、糖尿病和冠心病等病史;自诉食用羊肉过敏,表现为腹泻、皮疹;否认其他食物及药物过敏史。

麻醉管理:

患者术前一般情况良好,常规麻醉诱导过程顺利。手术开始约1小时后正在输注琥珀酰明胶时,突然出现Et CO 2降低随后 SpO 2进行性下降至<80%,同时出现频发室性早搏并迅速演变为室速、室颤立即静脉推注肾上腺素、利多卡因并予电除颤和心外按压后恢复窦性心律。同时穿刺建立中心静脉通路、有创动脉血压监测并建立多条外周静脉通路。予琥珀酸氢化可的松200 mg,苯海拉明40 mg 静滴此后患者反复出现室颤共予220 J 双向波除颤6心外按压共计40 min,其间间断推注肾上腺素并予肾上腺素0.3μg /kg/min、去甲肾上腺素0.4μg/kg/min、胺碘酮30 mg/h 和利多卡因100 mg/h 持续泵注维持 BP 120~130/60~70 mm HgHR 115/分和 SpO 2100%。后患者出现头面部明显肿胀且四肢潮红充血故诊断仍考虑为严重过敏反应。待患者循环平稳后开腹完成手术后返回 ICU

术后转归:

术后第2天顺利拔除气管插管并于术后2周出院。

术后过敏原筛查:

出院后于变态反应科门诊就诊行过敏原筛查发现患者对α-半乳糖苷酶呈特重度过敏;同时患者血清中总 IgE 770.0 kU/L,明显超出正常参考范围(0~60 kU/L)


病例二、左心辅助装置植入术的麻醉管理

阜外心血管病医院  周程辉

一般情况:

患者何XX,男,37岁, 70kg

“ 发作性胸痛胸闷气短2个月”入院。

现病史:

310日凌晨2点左右,开始出现胸痛(闷痛,位于胸骨后,向后背部放射),4点左右加重伴出汗和下肢麻木,6点冠造:左主干开口巨大血栓,LAD 100%闭塞,OM1  100%闭塞。给予溶栓+血栓抽吸处理血流不恢复,术中室颤,给予电复律,并泵入多巴胺和去甲肾,行IABP支持。术后当日心脏Echo LVEF 39%。住院期间出现发热、双侧胸腔积液和心包积液。330日转入阜外医院急诊科,心脏Echo LVEDD 66, LVEF 25%, MI(中大量), TI(中大量)PH。给予血流动力学支持,抗血小板,利尿和抗感染处理(拒绝ICU住院)。427日病情相对平稳,转入水利医院按上述治疗原则处理无明显改善。511日转至阜外医院住院。

入院诊断:

冠心病,陈旧性广泛前壁心肌梗死,心脏扩大,二尖瓣关闭不全,三尖瓣关闭不全,心律失常(窦性心动过速,阵发性心房颤动,心室颤动(已纠正)),NYHA 分级IV级,肺动脉高压。

肺部感染,胸腔积液,高脂血症,肝功能异常,低蛋白血症,贫血,返流性食管炎,高尿酸血症,右下肢骨肿瘤术后

既往史及个人史:

否认高血压、糖尿病和高脂血症史。吸烟史10年,20/天。饮酒史,每日3000ml左右啤酒。

查体:

BP 81/61HR 113T 36.5℃。心界扩大,A2<P2,心尖部收缩期吹风样杂音,胸骨左下缘全收缩期吹风样杂音。颈静脉充盈,双下肺呼吸音低,双肺底闻及湿啰音。

辅助检查:

5.8 心脏Echo: 前室间隔、左室前壁、下后壁及心尖部室壁变薄三层结构消失,室壁收缩运动消失。余厚度正常但运动减低。二尖瓣环4419~31),三尖瓣环43 17~28)。

NT-proBNP: 317642日),7367415日),20595426日),1195058日),5496 (510)

cTnI: 0.00442日),0.11358日),0.134 (510)

ABG: pH 7.545, PO2 69.6, PCO2 30.0, Lac 1.96 (5L/min)

入院治疗:

抗血小板、强心、利尿及补钾。

拟行手术:

冠状动脉旁路移植术+左心辅助装置植入术

麻醉管理:

入室后无法平卧,SPO2 85%HR115ABP 88/68,麻醉诱导:依托咪酯 7mg, 舒芬 150ug, 罗库 100mg, 完成气管插管(SPO2 97%HR108ABP 100/67)后常规建立锁骨下静脉通路和漂浮导管(颈内入路,ABP 77/60PAP 52/31CVP 14),监测BIS及心输出量。手术开始,锯胸骨,全量肝素化,建立体外循环,阻断下完成LADOM1搭桥及左心辅助装置植入术,停机顺利,左心辅助装置流量5.3L/min,泵速 1798 bpm,肾上腺素0.05ug/kg/min,硝甘 0.6ug/kg/min,去甲肾上腺素0.06ug/kg/min。共转机148 min,阻断64min, 总手术时间约9h。术后转归:

术后1个半月转入心衰病房,目前已在病房1个月,一般情况良好,带左心辅助装置在院观察。

讨论:

1 心肌缺血致终末期重症心衰的病人应该如何诱导?药物选择?

2 为什么LVAD后需要对右心功能进行维护?如何维护?

3 LVAD前后的容量管理与普通合并慢性心衰的心脏手术有何相似?有何不同?

4 主动脉瓣功能状态会对LVAD有潜在的影响吗?如何处理?

5 LVAD术后为什么要避免高血压(MAP> 85 mmHg)?