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2018.1.21 北京医学会麻醉学分会病例讨论会议通知
2018-01-15    来源:北京医学会 浏览量:1111

2018北京医学会麻醉学分会疑难病例讨论会

会议通知

 

各位麻醉科医师:

2018年北京医学会麻醉学分会第一次继续教育活动定于121(周日)上午9:00-11:30在北京医学会二层礼堂(北京市东单三条甲7号)举行。届时将进行病例讨论和讲座,本次讨论病例由卫计委系统医院提供,欢迎各位参加。

本学术活动授予市级I类学分,凭在北京医学会注册学分卡刷卡计3学时,1学分。


1、 一例多发性内分泌腺瘤综合征患者的麻醉

  病例主述:北京医院麻醉科  刘真 周淑珍

2、股骨头置换术中严重低血压

  病例主述:中日医院  李昭

3、 右胸壁巨大肿物伴破溃感染麻醉管理一例

  病例主述:北京市普仁医院  苏汉银


会议主持:

  北京医院  左明章教授

  中日医院  赵晶教授

点评专家:

  中日医院  贾乃光教授


附:病例摘要

 

北京医学会麻醉学分会

20181月15日     

 

 

一、一例多发性内分泌腺瘤综合征患者的麻醉

病例主述:北京医院麻醉科  刘真 周淑珍

 

患者,女性,55岁,因“多发性内分泌腺瘤病”、“甲状旁腺腺瘤,原发性甲旁亢”、“肾上腺腺瘤,Cushing综合征”于2017-11-14日收入院。

既往史:高血压14年、慢性肾脏病3年。

入院查体:身高155cm,体重107.5kg,血压150/70 mmHg。患者重度肥胖,步行10米即出现胸闷、憋气,不能平卧,双下肢重度凹陷性水肿。双肺呼吸音清,心律齐,各瓣膜区未闻及杂音及心包摩擦音。

临床诊断:多发性内分泌腺瘤病。

辅助检查:生化:Cr 345 umol/L, Ca2+2.67 mmol/L, P 1.16 mmol/L; 激素:PTH 669 pg/L; CT: 左肾上腺腺瘤;超声:甲状旁腺腺瘤;MRI: 垂体异常信号;基因检测:MEN2A/2B型基因RET NM_020975.4突变。

手术麻醉计划:

拟于2017-11-28全麻下行“腹腔镜左侧肾上腺切除备甲状旁腺切除术”。

患者重度肥胖,合并多个内分泌腺体病变,内环境紊乱,既往高血压、慢性肾功能不全多年,NYHA Ⅳ级,拟行肾上腺+甲状旁腺联合切除术,且计划腹腔镜下实施手术,手术麻醉风险大,术前全院多科会诊,进行充分的术前准备,拟定个体化麻醉方案。

思考问题:

1.此病例术前麻醉准备的重点?

2.此病例麻醉手术中可能出现的危急情况?

3.如何制定麻醉计划?



二、股骨头置换术中严重低血压

病例主述:中日友好医院麻醉科 李昭


一般情况

81岁,女性,因右股骨颈骨折拟行人工股骨头置换术。身高160cm,体重71kgBMI 27.7

既往史

1.高血压病史40年,最高200/100mmHg,目前血压波动于100-110/50-60mmHg

2.冠心病史10余年,冠脉PCI术,术后仍有胸闷憋气的症状,偶有夜间憋醒;曾多次慢性心力衰竭住院治疗。

3.慢性肾功能不全2年,规律透析,术前一天透析。继发性甲旁亢2年。肾性贫血2年。

4.糖尿病病史30余年,胰岛素治疗,血糖控制欠佳,术前空腹血糖18.6mmol/L

5.其他:支气管扩张病史;高脂血症2年。

术前化验检查

术前化验:

贫血(HGB 99g/L),肌钙蛋白(0.307),BNP高(>35000,透析后1278.0)。

术前检查:

ECG:窦性心律,轻度ST-T压低,长QTc间期。

UCG:左室节段性室壁运动异常,左房扩大(45mm),肺动脉主干增宽,肺动脉高压(60mmHg),左室射血分数61%。

胸部CT:左侧多根肋骨形态欠规则,陈旧病变;双肺支气管炎,纤维索条,双肺小气道病变可能;屏气实验12秒。

麻醉(全麻)

入室BP130/60mmHgHR80bpmSPO2 85%-90%IBP160/50mmHg,血气pH 7.396PCO2 30.5mmHgPO2 55mmHgctHb 10.4g/dLcLac 1.1mmol/L

麻醉诱导(舒芬10+5+5ug,依托咪酯6+4mg,丙泊酚30mg,顺式阿曲库铵12mg),气管插管。麻醉诱导中血压下降,间断推注去甲肾上腺素维持血压。

建立中心静脉,CVP 7mmHg

10:15手术开始,七氟醚0.6L/min,静脉麻醉药物丙泊酚2mg/kg/h,瑞芬太尼0.1μg/kg/min维持麻醉。

术中问题

手术过程较顺利,术中患者血压偏低,静脉泵入去甲肾上腺素维持血压。患者既往心衰、心梗病史,同时肾功能不全,限制液体入量,麻醉开始2h左右,入量约700ml;贫血,取异体血400ml

植入骨水泥前加大去甲肾上腺素剂量,维持收缩压在130-140mmHg。骨水泥植入半小时左右,异体血输注100ml左右,患者血压骤降至60mmHg,立即停止输血。此时气道压无改变,裸露部位无皮疹,大剂量去甲肾上腺素推注无法维持血压,试验性给予肾上腺素0.1mg,血压无改善,加大肾上腺素剂量至0.5mg,血压仍进行性下降,最低45mmHg,同时出现心率减慢,紧急呼救,并迅速追加肾上腺素0.5mg,血压升高,心率加快,最高到230/110mmHg,心率提高到110bpm,予氢化可的松200mg静脉滴注。5分钟后血压再次下降,对去甲肾上腺素无反应,再次给予肾上腺素1mg,血压升高至80mmHg后又出现下降,再次静脉推注肾上腺素1mg,同时留取动脉血气。持续泵入肾上腺素+去甲肾上腺素并间断推注维持血压,患者血压仍偏低,停止麻醉维持药物,保护切口,患者改平卧位备CPR

讨论要点:

1、术中严重低血压病因:骨水泥反应?输血反应?肺栓塞?容量过低?

2、透析患者围术期容量管理。

3、该病例麻醉处理经验总结。

 

三、右胸壁巨大肿物伴破溃感染麻醉管理一例

北京市暜仁医院麻醉科  苏汉银


患者,女性,48岁,主因“右乳肿物术后两年,复发一年伴破溃感染三个月” 于2017-01-06收入院。

既往史:重度贫血多年,曾多次于协和医院输血对症治疗,平时血红蛋白4-5g/l;一年前因消化道出血就诊于北京大学肿瘤医院,诊断为肝硬化,门静脉高压,腹水;左侧胸腔积液。

入院查体:神清,精神弱,贫血貌,身高154cm,体重51kg,体温37.8℃,脉搏98/分,呼吸18/分,血压100/60mmHg,可平卧,左上肺呼吸音低,左下肺呼吸音未闻及,右肺呼吸音粗,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹部膨隆,双下肢不肿。

临床诊断:右胸壁巨大肿物—右乳腺叶状肿瘤术后复发,肿物大小约20×16×10 cm3

辅助检查

血常规:WBC 4.88×109/L,RBC3.04×109/L,HGB 59g/L,HCT20%,PLT109×109/L,

凝血象:PT15.1S,APTT38S,INR1.25,FIB397.5mg/dl,

血气: pH7.398PCO2 33.8mmHgPO2 105mmHg(吸氧)SO2 98.2%,lac1.8mmol/L

生化:ALB27.9g/L,ALP226U/LGGT224U/LUA537, K+3.4 mmol/LNA+132 mmol/lCL+102 mmol/l,

胸片:左肺胸腔积液左肺不张,右肺纹理增多粗糙;

CT:左肺实变(肺不张),左胸腔积液,肝右叶占位,门静脉增宽,脾脏增大,腹腔大量积液;

腹部超声:肝硬化,脾大,腹腔积液(大量);

心电图:窦性心律,胸导肢导低电压

UCGEF69%,二尖瓣关闭不全(轻度),左室舒张功能减低,心包未见液性暗区

上消化道低张钡气双重造影:轻度食道静脉曲张,反流性食管炎。

手术麻醉计划

拟于112日全麻下行右胸壁肿物扩大切除术+背阔肌肌皮瓣帯蒂转移修复术+背部取皮术。术前一天引流腹腔积液2000ml

外科医生考虑胸壁肿物有可能侵犯到肋骨甚至胸膜,术中可能会撕破胸膜,术前一天全院多科会诊,做好充分准备。

思考问题:

1.此病例术前麻醉准备还存在哪些不足?

2.术前是否放胸腹水,量多少?

3.如何制定麻醉计划?